Приложение к Решению от 17.06.2008 г № 407 Положение

                              В УСЗН ______________________________ района
                              от гражданина(ки)___________________________
                              ___________________________________________,
                              зарегистрированного(ой) по адресу:
                              индекс _____, улица _______________________,
                              дом ______, корпус ______, квартира _______,
                              паспорт: ___________________________________
                              ___________________________________________,
                                      (серия, номер, кем и когда выдан)
                              телефон ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   выплату   пенсии  за  выслугу  лет   перечислять  на   лицевой
счет _________________________, открытый в ______________________________,
          (номер счета)                     (наименование банка/N филиала)
либо через почтовое (доставочное) учреждение ____________________________.
                                               (номер отделения связи
                                                и доставочного участка)
"____" _____________ 20___ г.            _________/________________/
(дата подачи заявления)                  (подпись)     (Ф.И.О.)