Приложение к Постановлению от 13.08.2009 г № 1184 Положение

Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина, оформляющего опеку (попечительство) над недееспособным (ограниченно дееспособным) лицом (проводится с участием не менее двух специалистов усзн, муниципального учреждения «Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов» в присутствии указанного гражданина)

__________________
       дата
    1. Сведения   о  гражданине,   оформляющем   опеку    (попечительство)
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Степень родства по отношению к подопечному _______________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Семейное положение. Состав семьи. Место проживания членов семьи __________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место работы _____________________________________________________________
Домашний адрес, телефон __________________________________________________
    2. Условия проживания ________________________________________________
__________________________________________________________________________
           отдельная квартира, дом, коммунальная квартира,
             комната в общежитии; общая и жилая площадь
__________________________________________________________________________
            наличие условий для проживания подопечного
    3. Санитарно-гигиеническое состояние жилья ___________________________
__________________________________________________________________________
        хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное
    4. Материальное положение. Источник дохода ___________________________
__________________________________________________________________________
             заработная плата, пенсия, другие источники
    5. Наличие  других  членов  семьи,  близких родственников  подопечного
__________________________________________________________________________
   Ф.И.О., степень родства по отношению к подопечному, место проживания
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    6. Причина   отказа   других  членов  семьи,   близких   родственников
подопечного от оформления над ним опеки (попечительства) _________________
__________________________________________________________________________
         со слов гражданина, оформляющего опеку (попечительство)
__________________________________________________________________________
    7. Информированность гражданина  о требованиях  к  осуществлению опеки
(попечительства), выполнению обязанностей опекуна (попечителя)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    10. Заключение по итогам обследования_________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
  условия осуществления опеки (попечительства), способность к выполнению
                обязанностей опекуна (попечителя) и т.п.
Подписи членов комиссии:
Ф.И.О. ___________________ должность _______________ подпись _________
Ф.И.О. ___________________ должность _______________ подпись _________
Ф.И.О. ___________________ должность _______________ подпись _________
Подпись гражданина:
    С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен.
Ф.И.О. _______________________ подпись _______________

Управляющий делами
Администрации города
Ю.А.ЛУБЕНЦОВ