Приложение к Постановлению от 13.08.2009 г № 1184 Положение

Акт обследования материально-бытовых условий проживания недееспособного (ограниченно дееспособного) лица (проводится с участием не менее двух специалистов усзн, муниципального учреждения «Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов» в присутствии членов семьи или родственников, представителей органов местного самоуправления, общественности)

________________
      дата
1. Сведения  о   лице,   признанным   судом   недееспособным  (ограниченно
дееспособным):
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Инвалидность _____________________________________________________________
Решение суда о признании лица недееспособным (ограниченно дееспособным)
__________________________________________________________________________
                   дата решения, наименование суда
Семейное положение. Состав семьи. Место проживания членов семьи __________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место работы ограниченно дееспособного лица ______________________________
Домашний адрес, телефон __________________________________________________
2. Условия проживания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
    отдельная квартира, дом, коммунальная квартира, комната в общежитии;
__________________________________________________________________________
принадлежность жилья, общая и жилая площадь, наличие коммунальных удобств
3. Санитарно-гигиеническое состояние жилья _______________________________
__________________________________________________________________________
         хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное
4. Сведения об имуществе недееспособного (ограниченно дееспособного) лица:
опись прилагается.
5. Материальное положение. Источник дохода _______________________________
__________________________________________________________________________
 пенсия недееспособного лица, заработная плата ограниченно дееспособного,
                            другие источники
5. Способность    к    самообслуживанию    недееспособного,    ограниченно
дееспособного лица _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Наличие других  членов  семьи,  близких  родственников  недееспособного
(ограниченно дееспособного) лица _________________________________________
                                                    Ф.И.О.,
__________________________________________________________________________
             степень родства по отношению, место проживания
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Заключение по итогам обследования: ____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
Ф.И.О. _____________________ должность _______________ подпись _______
Ф.И.О. _____________________ должность _______________ подпись _______
Ф.И.О. _____________________ должность _______________ подпись _______