Приложение к Постановлению от 13.08.2009 г № 1184 Положение

Акт проверки исполнения обязанностей опекуна (попечителя) в отношении лица, признанного недееспособным (ограниченно дееспособным) и находящегося под опекой, попечительством

____________________
       дата
    1. Сведения о подопечном
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Инвалидность _____________________________________________________________
                           группа, дата освидетельствования
Домашний адрес, телефон __________________________________________________
                             адрес фактического проживания подопечного
    2. Сведения об опекуне (попечителе):
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Степень родства по отношению к подопечному _______________________________
Дата назначения опекуном (попечителем) ___________________________________
   3. Условия проживания подопечного _____________________________________
                                        проживает в отдельной комнате,
__________________________________________________________________________
           совместно с членами семьи опекуна (попечителя);
          санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения;
__________________________________________________________________________
                 наличие необходимой мебели, телевизора,
                 приспособлений для передвижения и т.д.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    4. Состояние     здоровья     подопечного.       Частота     обращений
в лечебно-профилактическое учреждение (за последние полгода) _____________
__________________________________________________________________________
   виды оказанной медицинской помощи, какие проблемы в состоянии здоровья
__________________________________________________________________________
 подопечного беспокоят опекуна (попечителя); профилактические мероприятия,
__________________________________________________________________________
             проводимые по поддержанию здоровья подопечного
__________________________________________________________________________
    5. Характер  взаимоотношений  опекуна  (попечителя)  с  подопечным (на
основе беседы с опекуном (попечителем) и подопечным; обеспечение ухода
за ним ___________________________________________________________________
        ссоры, разногласия, невыполнение требований опекуна (попечителя),
                 самовольные уходы подопечного из дома и т.д.;
__________________________________________________________________________
           питание; приобретение одежды, обуви; прогулки, отдых
__________________________________________________________________________
    6. Обеспечение сохранности имущества подопечного _____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    7. Заключение по итогам обследования _________________________________
__________________________________________________________________________
     выводы комиссии о выполнении обязанностей опекуна (попечителя)
Подписи членов комиссии:
Ф.И.О. ___________________ должность _______________ подпись _________
Ф.И.О. ___________________ должность _______________ подпись _________
Ф.И.О. ___________________ должность _______________ подпись _________
Подпись опекуна (попечителя):
С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен.
Ф.И.О. _______________________ подпись __________________
Управляющий делами
Администрации города
Ю.А.ЛУБЕНЦОВ