Приложение к Приказу от 01.07.2011 г №№ 692, 175 Порядок
Список 14-летних подростков для проведения диспансеризации 14-летних подростков в 2011 году
| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Пол | Дата рождения | Серия и N свид-ва о рождении, паспорта | Страховая компания | Серия и N полиса | СНИЛС | Прикрепление к поликлинике (наименование, место расположения) | ЛПУ, которое проводит диспансерный осмотр (наименование, место расположения) |
| Девочки | |||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| Всего девочек | |||||||||
| Мальчики | |||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| Всего мальчиков | |||||||||
| Всего детей |