Приложение к Постановлению от 22.12.2011 г № 950 Административный регламент

Справка об отсутствии медицинских противопоказаний для занятия физической культурой

Ф.И.О. учащегося:________________________________________________________,
дата рождения _____________, адрес места жительства: _____________________
_________________________________________________________________________,
обучающийся в _ классе средней общеобразовательной школы (лицея, гимназии)
__________________________________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть)
N __________,      допущен(а)     к    занятиям    физической    культурой
__________________________________
(без ограничений, с ограничениями)
_________________             ____________________________________________
(дата заполнения)                       (Ф.И.О., личная подпись
                                         медицинского работника)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА