Приложение к Постановлению от 22.12.2011 г № 950 Административный регламент

                                 Кому: ___________________________________
                                          (полное наименование должности
                                       специалиста по спорту администрации
                                          района г. Ростова-на-Дону либо
                                              инструктора-методиста)
                                       ___________________________________
                                          Ф.И.О. (специалиста по спорту/
                                              инструктора-методиста)

ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В ФИЗКУЛЬТУРНОМ, СПОРТИВНОМ МЕРОПРИЯТИИ
ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

Ф.И.О. участника _________________________________________________________
дата рождения _______________ адрес места жительства: ____________________
__________________________________________________________________________
контактный телефон участника _____________________________________________
наименование мероприятия (с указанием видов спорта) ______________________
__________________________________________________________________________
Период участия в мероприятиях: с "____" __________ г. по "____" _______ г.
Форма  предоставления информационных сведений или мотивированного отказа в
оказании услуги __________________________________________________________
               (устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)
Медицинских   противопоказаний   для  данного  вида  занятий  нет,  о  чем
свидетельствует представленная медицинская справка.
Дата выдачи медицинской справки ___________________
Гражданин __________________________ предупрежден о недопустимости участия
             (Ф.И.О. участника)
в спортивном мероприятии при наличии медицинских противопоказаний.
________________________             _____________________________________
(дата заполнения заявки)             (личная подпись родителя или опекуна)