Приложение к Постановлению от 29.12.2011 г № 980

№ст-047-11-т-3.2

                                   Начальнику УСЗН
                                  _________________________________ района
                                  ________________________________________
                                  от гражданина(ки)
                                  ________________________________________
                                  _______________________________________,
                                  проживающего(ей) по адресу:
                                  ________________________________________
                                  _______________________________________,
                                  телефон ________________________________
                                  Адрес электронной почты ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
(АНКЕТА)

1. Прошу признать меня, _________________________________________________,
                                           (Ф.И.О.)
малоимущим(ей) в целях получения льготы по уплате ________________________
_________________________________________________________________________.
                              (вид налога)

2.Члены моей семьи, доходы которых учитываются при расчете среднедушевого дохода семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан
1.
2.
3.
4.

3.Документы, указанные в п. 8 Порядка , утвержденного постановлением Мэра города Ростова-на-Дону от 30.06.2008 N 645, прилагаю.
4.С проверкой представленной мною информации и направлением для этого запросов в соответствующие организации согласен.

________________________/_________________/  "___" ______________ 20___ г.
        (Ф.И.О.)             (подпись)           (дата заполнения)
Документы приняты "___" _________ 20__ г. _________/_____________________/
                          (дата)          (подпись) (Ф.И.О. специалиста)