Приложение к Постановлению от 23.01.2012 г № 102

                              В психолого-медико-педагогическую комиссию
                              г. Новочеркасска
                              ____________________________________________
                               (Ф.И.О. родителей (законных представителей)
                              ____________________________________________
                                                  (адрес)
                              ____________________________________________
                                (телефоны: домашний, рабочий, сотовый)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу обследовать моего ребенка (Ф.И.О., дата рождения, N МДОУ, N МБОУ
СОШ, класс) ______________________________________________________________
на  Комиссии  в  связи   с  проблемами  в  обучении,  поведении,  развитии
познавательной деятельности, развитии речи, другое (нужное подчеркнуть).
    С процедурой обследования согласен (согласна).
Дата ____________________
Подпись ________________________________