Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 310 Административный регламент

№ст-186-04-3.2

                            Руководителю _________________________________
                                           (наименование учреждения)
                            ______________________________________________
                                       (Ф.И.О. руководителя учреждения)
                            ______________________________________________
                                              (Ф.И.О. заявителя)
                            место жительства______________________________
                                              (почтовый индекс, адрес)
                            контактный телефон____________________________
                            адрес электрон. почты ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Обращение (жалоба) на действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или на решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
2. Наименование услуги
3. Куда (к кому) ранее обращались по данному вопросу и результат обращения
4. Суть обращения (жалобы) и предложения по решению проблемы
6. Ответ на обращение прошу направить (нужное отметить):	1. лично (при посещении ДАиГ, МФЦ ДИЗО, МФЦ)
	2. по телефону
	3. по электронной почте
	4. в письменном виде по почте

Заявитель, подавший обращение (жалобу)
____________                     _____________
   (дата)                           (подпись)
Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы):
____________                     _____________
   (дата)                     (Ф.И.О., подпись)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА