Приложение к Указу от 14.05.2012 г № 39

                                 Справка


                                                           Место
Фамилия   _________________________________
                                                       для фотографии
Имя       _________________________________

Отчество  _________________________________

Число, месяц, год и место рождения  _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
      (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
Образование  ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
         (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому  ____________________________
_________________________________________________________________________________
Квалификация по диплому  ________________________________________________________
Ученая степень, звание  _________________________________________________________
Наличие опыта работы в избирательных комиссиях  _________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
                          (когда, в каких комиссиях)

Работа в прошлом

   Месяц и год   Должность с указанием организации   Адрес организации (в том числе за границей)  
   поступления   ухода  
          
          
          
 

Государственные награды, иные награды и знаки отличия  __________________________
_________________________________________________________________________________
Адрес места жительства  _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(адрес регистрации, фактического проживания, номер телефона (либо иной вид связи)
Паспорт или документ, его заменяющий  ___________________________________________
_________________________________________________________________________________
                        (серия, номер, кем и когда выдан)
Принадлежность к политической партии или иному общественному объединению
_________________________________________________________________________________
                             (указывается по желанию)


(подпись кандидата, дата)