Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 620

№ст-201-12-т-3.2.

                            Руководителю _________________________________
                            (наименование учреждения)
                            ______________________________________________
                                       (Ф.И.О. руководителя учреждения)
                            ______________________________________________
                                              (Ф.И.О. заявителя)
                            место жительства_______________________________
                            (почтовый индекс, адрес)
                            контактный телефон_____________________________
                            адрес электронной почты________________________

ЖАЛОБА

1. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу
2. Обжалуемые действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
3. Наименование услуги
4. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением или действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего
5. Ответ на жалобу прошу направить (нужное отметить):	1. Лично (при посещении МБУЗ либо УЗ)
	2. По телефону
	3. По электронной почте
	4. В письменном виде по почте

Заявитель, подавший обращение (жалобу)
____________                                       ______________
  (дата)                                              (подпись)
Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы):
____________                                    _________________
  (дата)                                        (Ф.И.О., подпись)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА