Приложение к Решению от 11.10.2005 г № 47

                                       _______________________________________
                                         (наименование муниципального органа)
                                       от_____________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                       Домашний адрес (по месту регистрации):
                                       ________________________________________
                                       ________________________________________
                                       ________________________________________
                                       Телефон _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии   с   решением    Ростовской-на-Дону    городской    Думы
"О ежемесячной доплате к  пенсии  лицам,  замещавшим  выборные  муниципальные
должности и муниципальные должности муниципальной  службы"  прошу  установить
мне ежемесячную доплату к пенсии
_____________________________________________________________________________
                              (указывается вид пенсии)
Сообщаю, что я замещал должность ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
                       (указывается наименование должности)
пенсию получаю в ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
       (указывается наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

При замещении на профессиональной постоянной основе государственной должности или должности государственной службы, выборной муниципальной должности или должности муниципальной службы в органе местного самоуправления, при выполнении иной работы по трудовому договору, а также при изменении места жительства обязуюсь сообщить об этом муниципальному учреждению социальной защиты населения района города Ростова-на-Дону.

"___"_______________ 200__г. ____________________________________
                                      (подпись заявителя)

Документы приняты:

"___"_______________ 200__г. ____________________________________
                             (подпись лица, принявшего документы)