Приложение к Постановлению от 19.01.2016 г № 78 Блок-схема

______________________________ заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

от _______________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма,
     для индивидуальных предпринимателей - сведения о регистрации,
              для физических лиц - Ф.И.О., паспортные данные)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                          (далее - заявитель)
Адрес заявителя: _________________________________________________________
                   (местонахождение юридического лица; место регистрации
                                   физического лица)
Телефон (факс) заявителя: ________________________________________________
    Я, _____________________________________, являюсь собственником жилого
(нежилого) помещения, расположенного по адресу: _________________________,
что подтверждается свидетельством о праве собственности от __ _____ ___ г.
серия ________________ N _______________.
    Прошу  перевести  данное  помещение  из  жилого  (нежилого)  помещения
в нежилое (жилое) помещение для использования под _______________________.
                                                (предполагаемое назначение
                                                         помещения)
    В  случае  перемены  фамилии,  имени,  отчества  собственника  указать
предыдущие   Ф.И.О.   с  приложением   копии  паспорта  и  соответствующих
документов: _____________________________________________________________.
Информирую о собственниках примыкающих квартир: _________________________.
                                                 (указать номера квартир)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1
2
3

Представленные мною документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе на сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных.
Факт отсутствия зарегистрированных лиц в помещении, заявленном к переводу, подтверждаю.

Заявитель (заявители) ___________________ (Ф.И.О.)
                 Дата ___________________ Подпись __________
Сотрудник МАУ "МФЦ Таганрога" _______________________ (Ф.И.О.)
                         Дата _______________________ Подпись __________".

Управляющий делами Администрации
города Таганрога
А.Б.ЗАБЕЖАЙЛО