Приложение к Постановлению от 21.10.2015 г № 2078 Образец

                                     _____________________________________
                                     (кому наименование должности, Ф.И.О.)
                                     От Фамилия __________________________
                                     Имя _________________________________
                                     Отчество ____________________________
                                     Дата рождения _______________________
                                     документ, удостоверяющий личность
                                     _____________________________________
                                     _____________________________________
                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

Согласие на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
в соответствии  со статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных"  даю  согласие  на автоматизированную, а также без
использования средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных
и персональных данных моих несовершеннолетних детей:
1. _______________________________________________________________________
      Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
__________________________________________________________________________
   удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
__________________________________________________________________________
                                    СНИЛС
2. _______________________________________________________________________
      Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
__________________________________________________________________________
   удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
_________________________________________________________________________,
                                    СНИЛС

включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных для совершения любых действий в рамках предоставления муниципальной услуги: "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства".
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.
Подтверждаю, что ознакомлен с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________________ Ф.И.О.	____________ подпись "____" _____________ 20___ г.
___________________________________________ должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы	____________ подпись "____" _____________ 20___ г.