Приложение к Постановлению от 30.06.2016 г № 876 Административный регламент

(полное наименование юридического лица)
ИНН ______________________ КПП ________________ ОГРН ____________________,
действующего на основании:
┌─┐           ┌─┐              ┌─┐

└─┘ - Устава; └─┘ - Положения; └─┘ - иное    (указать    вид    документа)
_____________________, зарегистрированного _______________________________
(кем и когда зарегистрировано
юридическое лицо)
_____________________________________________________________________.
Документ,  подтверждающий государственную  регистрацию  юридического  лица
____________________________________________ от "___" _________ 20__ года,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___" _____________ года ___________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес  (место  нахождения)  постоянно действующего исполнительного  органа
(в случае  отсутствия - иного  органа или лица, имеющих право  действовать
от имени юридического лица без доверенности) _____________________________

_________________________________________________________________________.
В лице __________________________________________________________________,
(должность, представитель, ФИО полностью)
паспорт: серия ________ N _____________ код подразделения ________________

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ____________ года ___________________________________________,
(когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________,
(полностью адрес регистрации с указанием
почтового индекса)
контактный телефон _____________, адрес электронной почты _______________,
действующий от имени юридического лица:
┌─┐

└─┘ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать
от  имени  юридического  лица  без  доверенности  в  силу  закона  или
учредительных документов);
┌─┐

└─┘ на основании доверенности, удостоверенной ____________________________
(ФИО нотариуса, округ)

"___" __________________ года, N в реестре _______________________________
┌─┐
└─┘ иным основаниям _____________________________________________________.
(наименование и реквизиты документа)
Прошу   Вас   выдать  Разрешение   на  ввод  объекта  в  эксплуатацию:
_________________________________________________________________________,
(жилое здание, офисное здание и т.п.)
строительство  (реконструкция)  которого  осуществлялась   в  соответствии
с разрешением на строительство N ______________ от ______________________,
на  земельном   участке   (кадастровом  квартале)  с  кадастровым  номером
________________________ площадью ______________, расположенном по адресу:
_________________________________________________________________________.
Результат муниципальной  услуги  прошу предоставить (напротив необходимого
пункта поставить значок V):
┌─┐

└─┘ почтой;
┌─┐

└─┘ электронной почтой;
┌─┐

└─┘ на руки по месту сдачи заявки;
┌─┐

└─┘ через Портал госуслуг.
Документы,  представленные для оказания услуги, и сведения,  указанные
в заявлении, достоверны. Выписку получил(а).
"____" __________ 20__ года
_______________________/_________________________________________________/
(подпись заявителя)   (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)
заявителя)
N записи в электронной базе входящих документов __________________________
Примечания _______________________________________________________________
На обработку персональных данных согласен _______________________