Приложение к Постановлению от 10.08.2017 г № 730 Административный регламент
Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении дополнительного соглашения к договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания ___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя) ИНН _______________________________ свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, юридического лица: серия __________ номер ______________ выдано _____________________________, ОГРН (ОГРНИП) _________________________ дата присвоения __________________. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: __________________ серия _______ номер ________________ дата выдачи _________________________, выдан ____________________________________________________________________. В лице ___________________________________________________________________, действующего на основании ________________________________________________, (доверенности, устава или др.) телефон (факс) заявителя _________________________________________________, (при наличии) телефон представителя заявителя __________________________________________. (при наличии) Место нахождения заявителя (для юридического лица) _______________________. Место регистрации заявителя (для индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________________________. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя __________________________________________________________________________. Прошу заключить дополнительное соглашение к договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания N _______ от "____" ___________ 20__ года в связи с _________________________________________________________________ (с изменением фамилии (имени, отчества) индивидуального предпринимателя; при наследовании обязательств по договору) Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V): ┌─┐ └─┘ почтой; ┌─┐ └─┘ лично по месту сдачи документов. Достоверность и полноту сведений подтверждаю: Заявитель: _______________________________________________ _______________ (ФИО заявителя, ФИО представителя заявителя) (подпись) "___" ___________ 20__ года М.П. Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе в целях предоставления муниципальной услуги ______________________________. Документы прилагаются. -------------------------------- При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.
Начальник управления
документационного обеспечения
Администрации города Ростова-на-Дону
П.П.ВОЛОШИН