Приложение к Постановлению от 04.03.2008 г № 428 Положение

Карта учета семьи в муниципальном банке данных семей, находящихся в социально опасном положении

1. Наименование организации (учреждения), направляющей сведения
_____________________________________________________________________________
2. Дата выявления____________________________________________________________
3. Основание_________________________________________________________________
4. Сведения о семье:
Категория семьи (многодетная семья, одинокая мать/отец, потерявшая кормильца,
малообеспеченная  семья,  семья несовершеннолетних родителей, семья беженцев,
переселенцев и т.д.)
Количество членов семьи ________________
Доход на одного члена семьи_____________
Источник дохода_________________________
Место регистрации (по прописке)______________________________________________
Место фактического проживания (адрес)
_____________________________________________________________________________
Признаки нахождения семьи в социально опасном положении______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дополнительная информация____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Состав семьи:
5.1. Сведения о родителях:
Мать: фамилия ___________________ имя ____________ отчество _________________
Место работы ________________________________________________________________
Отец: фамилия ___________________ имя ____________ отчество _________________
Место работы ________________________________________________________________
Опекун (попечитель): фамилия_______________ имя_______ отчество______________
Место работы ________________________________________________________________
В семье также проживают _____________________________________________________
                              (братья, сестры, бабушка, дедушка и т.д.)
_____________________________________________________________________________
5.2. Сведения о несовершеннолетних членах семьи:
Ф.И.О. несовершеннолетнего __________________________________________________
пол _____________ возраст _______________
Дата рождения ___________________________
Место рождения ______________________________________________________________
Место жительства ____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
вид _______________ серия ____________________ номер_________________________
Дата выдачи______________________________________
Обучение   (воспитание)   в   образовательном    учреждении     (наименование
образовательного учреждения, класс)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Состоит на учете в учреждениях (ПДН, ОВД, КДН, др.)
с _______по________ состоял на учете в ______________________________________
6 <*>. Перечень проведенных мероприятий, их итоги
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7 <*>. Отметка о снятии семьи с учета в областном банке данных
_____________________________________________________________________________
"___"_____________200 ____ г.
_____________________________  ________________ ________________________
(должность лица, оформившего      (подпись)            (Ф.И.О.)
направление)
--------------------------------
<*> п. 6, 7 - заполняются по итогам реализации индивидуальной программы реабилитации и адаптации семей.