Приложение к Постановлению от 12.09.2008 г № 9/3

                                 ПРОТОКОЛ
    СОГЛАСОВАНИЯ ЦЕН НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО
                                НАЗНАЧЕНИЯ
  МЕЖДУ_____________________(поставщик) И __________________(покупатель)
    К НАКЛАДНОЙ (СЧЕТУ-ФАКТУРЕ) N ___________ОТ_______________________

N п/п	Наименование товара, краткая характеристика (лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке и т.п.)	Серия	Предельная отпускная цена (за потребительскую упаковку) Госреестра, руб. коп.	Фактическая отпускная цена производителя	Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли, закупившей продукцию за счет собственных средств непосредственно у производителя, или фактическая отпускная цена поставщика-импортера	Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли
				Наименование производителя	Цена (без учета НДС), руб. коп.	Цена (с учетом НДС), руб. коп.	Размер оптовой торговой надбавки	Цена (без учета НДС), руб. коп.	Цена (с учетом НДС), руб. коп.	Размер оптовой торговой надбавки	Цена (без учета НДС), руб. коп.	Цена (с учетом НДС), руб. коп.
							%	руб. коп.			%	руб. коп.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

--------------------------------
<*> Примечание. В протоколе согласования указывается информация о фактической отпускной цене, примененных надбавках отдельно по каждой организации оптовой торговли, участвующей в реализации товара от производителя (организации оптовой торговли, закупившей продукцию непосредственно у производителя) до аптечного учреждения.

ПОСТАВЩИК_______________________________    ПОКУПАТЕЛЬ____________________
"_______"_____________200___г.              "_______"_____________200___г.
М.П.                                         М.П.