Приложение к Областной закон от 22.10.2004 г № 168-ЗС Лист
Подписной лист
Номер регистрационного свидетельства инициативной группы: _______________
Дата регистрации ________________________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении областного
референдума со следующей формулировкой выносимого (выносимых) на референдум
вопроса (вопросов):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
(полностью) |
Год (в возрасте 18 лет
на день голосования день и месяц) рождения |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
заменяющего
его документа |
Подпись |
Дата
внесения
подписи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю:__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью,
_____________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или
_____________________________________________________________________________
заменяющего его документа лица, проводившего сбор подписи, его
_____________________________________________________________________________
собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
_____________________________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа,
_____________________________________________________________________________
собственноручная подпись и дата ее внесения)