Приложение к Постановлению от 13.08.2009 г № 1184 Положение

                                                Начальнику Управления
                                             социальной защиты населения
                                                Администрации города
                                                   Новошахтинска
                                            ______________________________
                                            инициалы, фамилия руководителя
                                            _____________________________,
                                            фамилия, инициалы гражданина
                                              проживающего по адресу:
                                            ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  назначить  мне  помощника  для  осуществления  патронажа в лице
_________________________________________________________________________,
             фамилия, имя, отчество, степень родства
проживающего по адресу: _________________________________________________,
                                полный почтовый адрес
так как  по  состоянию  здоровья  я  не  могу  самостоятельно осуществлять
и защищать свои права и исполнять обязанности.
Прилагаю следующие документы:
1. ксерокопия паспорта;
2. медицинское заключение о состоянии здоровья.
дата                                                    подпись

Управляющий делами
Администрации города
Ю.А.ЛУБЕНЦОВ