Приложение к Постановлению от 13.08.2009 г № 1184 Положение
Начальнику Управления
социальной защиты населения
Администрации города
Новошахтинска
______________________________
инициалы, фамилия руководителя
_____________________________,
фамилия, инициалы гражданина
проживающего по адресу:
______________________________
______________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить меня помощником для осуществления патронажа
над _____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество, степень родства
так как по состоянию здоровья он (она) не может самостоятельно
осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности.
С требованиями к осуществлению патронажа, исполнению обязанностей
помощника ознакомлен.
Предполагается _______________________ проживание с __________________
совместное (раздельное) Ф.И.О. гражданина,
нуждающегося
в помощнике
по адресу: _______________________________________________________________
указывается полный почтовый адрес
(только в случае совместного проживания)
Прилагаю следующие документы:
1. ксерокопия паспорта (заявителя и гражданина, над которым оформляется
патронаж);
2. медицинское заключение о состоянии здоровья.
дата подписьУправляющий делами
Администрации города
Ю.А.ЛУБЕНЦОВ