Приложение к Постановлению от 18.12.2009 г № 4248

СОГЛАСОВАНО                          УТВЕРЖДАЮ
Начальник отдела государственного    Руководитель организации
пожарного надзора
_______________________________       _________________________________
(подпись)   (инициалы, фамилия)        (подпись)   (инициалы, фамилия)
"___" _______________ 20__ г.        "___" _______________ 20__ г.