Приложение к Постановлению от 04.06.2010 г № 952 Состав
Свидетельство о готовности потребителя к работе в отопительный период
1.Общие положения
1.1. Теплоснабжающая организация (ТСО):
а) наименование - ООО "ЛУКОЙЛ-Ростовэнерго" ВдТС
Управление по сбыту, г. Волгодонск
б) адрес - 347340, г. Волгодонск, ул. Горького, д. 153,
тел./факс 27-61-90
в) руководитель - начальник Управления по сбыту - Виталий Васильевич
Свирид
г) телефон - диспетчер ВдТС: 24-10-30, Р-н ТС: 26-87-00,
ТИ: 22-75-72
1.2. Потребитель:
а) наименование __________________________________________________________
б) адрес _________________________________________________________________
в) руководитель __________________________________________________________
г) телефон _______________________________________________________________
1.3. Эксплуатирующая организация:
а) наименование __________________________________________________________
б) адрес _________________________________________________________________
в) руководитель __________________________________________________________
г) телефон _______________________________________________________________
1.4. Объект, снабжаемый теплом:
а) наименование __________________________________________________________
б) адрес _________________________________________________________________
в) ответственное лицо ____________________________________________________
1.5. Договорные условия:
а) договор на теплоснабжение от "___" ___________ 201____ N __________
б) тепловая энергия в виде _______________________________________________
в) годовое потребление тепла ____________________________________ гкал/год
г) максимальная тепловая нагрузка (суммарная) _____ _____________ гкал/час
в том числе:
отопление _______________________________________________________ гкал/час
горячее водоснабжение ___________________________________________ гкал/час
вентиляция ______________________________________________________ гкал/час2.Проведение подготовительных работ и испытаний
2.1. Промывка системы теплопотребления проведена _____________________
(указать вид промывки, воду) _____________________________________________
__________________________________________________________________________
(в случае проведения очистки указать: наименование организации,
проводившей очистку системы теплопотребления, вид очистки, дату
утверждения отчета об очистке, дату проведения дезинфекции)
"___" ___________ 201___
Представитель ВдТС ______________ Представитель потребителя ______________
(роспись, Ф.И.О.) (роспись, Ф.И.О.)
2.2. Ревизия и регулировка оборудования тепловых узлов проведены
"___" ___________ 201___
Представитель ВдТС ______________ Представитель потребителя ______________
(роспись, Ф.И.О.) (роспись, Ф.И.О.)
2.3. Гидравлическая опрессовка системы теплопотребления проведена:
а) тепловых сетей от границ балансовой принадлежности до входных задвижек
на ЦТП, ИТП давлением Р пробным ______ атм. в течение _____ минут.
"___" ___________ 201___
Представитель ВдТС ______________ Представитель потребителя ______________
(роспись, Ф.И.О.) (роспись, Ф.И.О.)
б) оборудования тепловых пунктов (ЦТП, ИТП) давлением Р пробным _____ атм.
в) наличие регуляторов давления ___________
(да, нет)
г) работоспособность рег. давления ___________
(да, нет)
"___" ___________ 201___
Представитель ВдТС ______________ Представитель потребителя ______________
(роспись, Ф.И.О.) (роспись, Ф.И.О.)
д) систем горячего водоснабжения давлением Р пробным________ атм.
е) наличие регуляторов температуры ___________
(да, нет)
ж) работоспособность рег. температуры ___________
(да, нет)
"___" ___________ 201___
Представитель ВдТС ______________ Представитель потребителя ______________
(роспись, Ф.И.О.) (роспись, Ф.И.О.)
2.4. Установка ограничительных устройств проведена (соответствие
ограничительных устройств договорным, проверено):
а) тепловой пункт N 1
место установки ____________, диаметр ______, пломба (дата "___" _________
201__ N _____);
б) тепловой пункт N 2
место установки ____________, диаметр ______, пломба (дата "___" _________
201 __ N _____);
Представитель ВдТС ______________ Представитель потребителя ______________
(роспись, Ф.И.О.) (роспись, Ф.И.О.)
2.5. Герметизация прохода теплопроводов через фундаменты выполнена
"___" ______ 201__
Представитель ВдТС ______________ Представитель потребителя ______________
(роспись, Ф.И.О.) (роспись, Ф.И.О.)
Начальник района ТС __________________ ___________________
(роспись, Ф.И.О.)
2.6. Приборы (контрольно-измерительные приборы, далее - КИП и УУТЭиТ)
поверены и исправны
__________________________________________________________________________
(акт повторного допуска УУТЭиТ)
"___" ___________ 201___
Представитель ОТИ и ТА ____________ Представитель потребителя ____________
(роспись, Ф.И.О.) (роспись, Ф.И.О.)
Представитель Управления по сбыту г. Волгодонска __________ ______________
(роспись, Ф.И.О.)
2.7. Тепловая изоляция тепловых сетей на чердаках, в подвалах,
техподпольях, в тепловых пунктах имеется и находится в удовлетворительном
(неудовлетворительном) состоянии.
2.8. Обслуживающий персонал обучен и аттестован. Выписка из журнала
проверки знаний (копия протокола) предоставлена "___" ____________ 201___
2.9. Ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию
теплопотребляющих установок и тепловых сетей назначен приказом
от "____" _________ 201___ N ________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Дата проверки знаний "____" __________ 201___ N удостоверения ____________
Проверена подготовка тепловых энергоустановок организации (предприятия)
и исполнение мероприятий по подготовке к ОЗП 201__-201__ согласно
представленной документации.
Представитель ВТО Нижне-Донского Управления Ростехнадзора
______________________________________________ (подпись, штамп)
"___" ___________ 201___Управляющий делами
И.В.ОРЛОВА