Приложение к Постановлению от 24.11.2010 г № 1580 Положение

                           Начальнику УСЗН г. Новошахтинска
                           От ____________________________________________
                           Адрес регистрации _____________________________
                           _______________________________________________
                           Адрес фактического проживания _________________
                           _______________________________________________
                           Паспортные данные _____________________________
                                              (серия, номер, дата выдачи,
                                                      кем выдан)
                           Телефон _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить мне адресную  социальную  помощь в виде социального
пособия по следующей причине: ____________________________________________
_________________________________________________________________________.

Моя семья состоит из ________________ человек.
Среднедушевой доход семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения, составляет _________________________________________________.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 15 дней сообщить о них.
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия.
Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

    Выплату социального пособия прошу осуществлять
_________________________________________________________________________.
  (указывается способ выплаты: N лицевого счета в кредитном учреждении,
                 почтовое или доставочное предприятие)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (до особого распоряжения) на обработку, использование, передачу Управлением социальной защиты населения Администрации города Новошахтинска в установленном порядке третьим лицам (органам законодательной и исполнительной власти, государственным учреждениям) всех моих персональных данных и персональных данных всех членов моей семьи (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства (регистрации), документа, удостоверяющего личность, сведения об имеющихся удостоверениях, социального статуса, номер телефона, место работы, место учебы, должность, образование, профессия, трудовой стаж, сведения о прохождении воинской службы, сведения о доходах, номер пенсионного страхового свидетельства, гражданство, пол, данные свидетельства о рождении, сведения о составе семьи, информация о дееспособности, группа инвалидности) для решения вопроса предоставления мер социальной поддержки.

"___" ____________ 20__ г.                          ______________________
                                                     (подпись заявителя)
Принято документов _______                          ______________________
                                                    (подпись специалиста)
N карточки учета семьи (или дела) ______________________

Управляющий делами
Администрации города
Ю.А.ЛУБЕНЦОВ