Приложение к Постановлению от 24.01.2011 г № 169 Административный регламент

                                                   Начальнику
                                             территориального отдела
                                              Администрации N _____
                                    Ф.И.О. _______________________________
                                    адрес проживания _____________________
                                    адрес прописки _______________________
                                    тел. _________________________________
                                                паспортные данные:
                                    серия _________ N ____________________
                                    место рождения _______________________
                                    ______________________________________
                                    выдан ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу Вас выдать  разрешение на складирование  строительных материалов
_________________________________________ на прилегающей территории к дому
N ______ по ул. __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дата                                                            Подпись