Приложение к Постановлению от 15.02.2011 г № 239
Бланк отдела
АКТ ПРОВЕРКИ
ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
(указать нужное)
N _______
──────────────────────────── "____" ______________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
"_____" часов "_____" минут
(время составления акта)
На основании распоряжения Администрации города N _______
от "____" ____________ 20___ г. __________________________________________
__________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества должностного лица, издавшего распоряжение или приказ
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: _____________________________________
_________________________________________________________________________.
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: с "___" ____________ 20___ г. (___ ч. __ мин.)
по "____" ____________ 20___ г. (___ ч. __ мин.) - ___________ рабочих дня
(___ ч. ___ мин.).
Акт составлен отделом по охране окружающей среды Администрации города.
------------------------------------------------------------
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией направления о проведении проверки ознакомлен (заполняется при
проведении выездной проверки): ___________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если
имеются), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки (указывается при проведении внеплановых проверок, требующих
согласования с органами прокуратуры): ___________________________________.
(заполняется в случае проведения
внеплановой проверки субъекта малого
или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________________
_________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке
экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества
(в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование
экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: __________________________________
_________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
Сведения о предприятии: __________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(банковские реквизиты юридического лица или
индивидуального предпринимателя; правоустанавливающие документы и др.)
Оценка природоохранной деятельности предприятия:
_________________________________________________________________________.
(по соответствующим разделам природоохранной деятельности)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения требований муниципальных правовых актов:
_________________________________________________________________________,
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения,
выявлены несоответствия сведений)
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля
(с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________________
(или) нарушений не выявлено _____________________________________________.
Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
_______________________ ________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
_______________________ ________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: __________________________________________________.
Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" __________ 20__ г. ____________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
__________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)