Приложение к Постановлению от 04.03.2011 г № 1005

                                   Мэру города Шахты
                                   от ____________________________________
                                   ______________________________________,
                                                  (Ф.И.О.)
                                   проживающего(ей) по адресу:
                                   _______________________________________
                                   ______________________________________,
                                   паспорт: серия ________, N ___________,
                                   выдан _________________________________
                                   ______________________________________,
                                   контактный телефон: ___________________
                                   _______________________________________
    Прошу Вас принять документы
__________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
для рассмотрения вопроса  о переселении из ветхих,  подлежащих сносу жилых
домов,  ставших  в  результате   ведения  горных  работ  непригодными  для
проживания по критериям безопасности, по адресу: _________________________
 _________________________________________________________________________
Памятку получил ________________
Подпись ________________
"_____" ______________ 200 г.
Заявление принял _______________________