Приложение к Постановлению от 04.03.2011 г № 1003

                     Начальнику отдела по охране окружающей среды
                     Департамента строительства  и перспективного развития
                     Н.А. Грицкевич
                     от кого: ____________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество заявителя;
                                       наименование организации,
                                        должность руководителя)
                     адрес: ______________________________________________
                     телефон: ____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу рассмотреть на соответствие природоохранным требованиям  в связи
с оформлением правоустанавливающих документов: ___________________________
__________________________________________________________________________
              указывается полное наименование объекта
по адресу: ______________________________________________________________,
                    указывается местоположение: район, поселок,
                            улица/пер., N дома
__________________________________________________________________________
      (при необходимости указываются ближайшая река, балка, водоем,
                    водный объект и расстояние до него)
Дата "___" ___________ 20___ г.                   Подпись ________________

Для предприятий, организаций, учреждений заявление заполняется на бланке.