Приложение к Постановлению от 04.03.2011 г № 1010

                                 Начальнику отдела по охране окружающей
                                 среды Департамента строительства
                                 и перспективного развития
                                 Н.А. Грицкевич
                                 от кого: ________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя;
                                             наименование организации,
                                              должность руководителя)
                                 адрес: __________________________________
                                 телефон: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу рассмотреть на соответствие природоохранным требованиям  в связи
с оформлением правоустанавливающих документов: __________ ________________
__________________________________________________________________________
                 указывается полное наименование объекта
по адресу: ______________________________________________________________,
          указывается местоположение: район, поселок, улица/пер., N дома;
__________________________________________________________________________
      (при необходимости указывается ближайшая река, балка, водоем,
                   водный объект и расстояние до него)
Дата "______" ______ 20___ г.             Подпись ________________