Приложение к Постановлению от 06.06.2011 г № 2583

                                   Мэру города Шахты
                                   _______________________________________
                                   ______________________________________,
                                                  (Ф.И.О.)
                                   проживающего(ей) по адресу:
                                   ______________________________________,
                                   ______________________________________,
                                   паспорт: серия _________ N ____________
                                   выдан ________________________________,
                                   _______________________________________
                                   контактный телефон:____________________
                                   _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выдать  справку  о  постановке  на квартирный  учет  в качестве
нуждающихся в обеспечении жилым помещением. Состав семьи: _______________
Подпись________________
"_____" ______________ 20___ г.
Документ получен ____________
"_____" ______________ 20___ г.
Заявление принял ____________