Приложение к Постановлению от 08.06.2011 г № 2646

                                   Мэру города Шахты
                                   _______________________________________
                                   ______________________________________,
                                                  (Ф.И.О.)
                                   проживающего(ей) по адресу:
                                   _______________________________________
                                   _______________________________________
                                   Паспорт серия __________ N ____________
                                   Выдан _________________________________
                                   _______________________________________
                                   Контактный телефон ____________________
                                   _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать дубликат решения об отказе ______________________________
                                                   (указать в чем)
Подпись ________________
"_____" ______________ 20___ г.
Документ получен ____________
"_____" ______________ 20___ г.
Заявление принял _______________