Приложение к Приказу от 01.07.2011 г №№ 692, 175 Порядок

                             Ежемесячный отчет
             о проведении диспансеризации 14-летних подростков
                       за __________________ 2011 г.
                               (месяц)
        ___________________________________________________________
           (наименование территории муниципального образования)

	Наименование	Абс. число	% от числа прошедших Д	Всего
				мальчиков	девочек
1.	Число 14-летних подростков, подлежащих диспансеризации
2.	Число 14-летних подростков, прошедших диспансеризацию:
2.1	I группы здоровья
2.2	II группы здоровья
2.3	III группы здоровья
2.4	IV группы здоровья
2.5	V группы здоровья
3.	Число подростков, нуждающихся в проведении дополнительного обследования
4.	Число подростков, у которых выявлены заболевания в ходе диспансеризации
5.	Число подростков, нуждающихся в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий
6.	Число подростков, получивших по результатам диспансеризации лечение
7.	Число подростков, нуждающихся в проведении высокотехнологичной медицинской помощи
8.	Число подростков, имеющих функциональные нарушения репродуктивной системы
9.	Число подростков, имеющих хронические заболевания репродуктивной системы

Ф.И.О., подпись, контактный телефон ответственного за проведение диспансеризации