Приложение к Приказу от 01.07.2011 г №№ 692, 175 Порядок

Список 14-летних подростков для проведения диспансеризации 14-летних подростков в 2011 году


NN пп Фамилия, имя, отчество Пол Дата рождения Серия и N свид-ва о рождении, паспорта Страховая компания Серия и N полиса СНИЛС Прикрепление к поликлинике (наименование, место расположения) ЛПУ, которое проводит диспансерный осмотр (наименование, место расположения)
Девочки
1.
2.
Всего девочек
Мальчики
1.
2.
Всего мальчиков
Всего детей