NN пп | Фамилия, имя, отчество | Пол | Дата рождения | Серия и N свид-ва о рождении, паспорта | Страховая компания | Серия и N полиса | СНИЛС | Прикрепление к поликлинике (наименование, место расположения) | ЛПУ, которое проводит диспансерный осмотр (наименование, место расположения) |
Девочки | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
Всего девочек | |||||||||
Мальчики | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
Всего мальчиков | |||||||||
Всего детей |