Приложение к Постановлению от 03.08.2011 г № 1405 Положение

Акт обследования жилищно-бытовых условий (примерная форма)

"_____" _____________ 20___ года
(дата проведения обследования)
Обследование проводилось _________________________________________________
                         (Ф.И.О., должность лиц, проводивших обследование)
Заявитель(и)______________________________________________________________
                               (Ф.И.О., дата рождения)
Адрес места обследования, телефон ________________________________________
Место работы заявителя(ей), адрес, телефон _______________________________
__________________________________________________________________________
Способность     заявителя(ей)     обеспечивать     потребности     ребенка
(характеристика    способности    гражданина/семьи    граждан   обеспечить
потребности ребенка на момент проверки) __________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые   условия   проживания (санитарно-гигиеническое  состояние
помещения:
удовлетворительное,   неудовлетворительное;   возможность   предоставления
ребенку места для игр, занятий, сна, мебели ______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Состав  семьи  (граждане,   проживающие   в   доме,   режим   их   работы)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Доход (достаточен или нет, из чего складывается)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Социальные связи семьи (отношения с соседями, знакомыми,  контакты ребенка
с родственниками, сверстниками, педагогами и воспитателями) ______________
__________________________________________________________________________
Выводы и мотивированное  заключение  о состоянии  жилищно-бытовых  условий
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Специалисты, проводившие обследование:
___________________    ____________________    ___________________________
      Ф.И.О.                 должность         подпись/расшифровка подписи
___________________    ____________________    ___________________________
      Ф.И.О.                 должность         подпись/расшифровка подписи
___________________    ____________________    ___________________________
      Ф.И.О.                 должность         подпись/расшифровка подписи
М.П.