Приложение к Постановлению от 06.10.2011 г № 691 Порядок

                                               УТВЕРЖДАЮ
                                               Глава администрации района
                                               г. Ростова-на-Дону
                                               ______________ Фамилия И.О.
                                               М.П.
                                               "__" ____________ 20__ г.

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
О ПОВРЕЖДЕНИЯХ (РАЗРУШЕНИЯХ) ЖИЛЫХ ДОМОВ ЧАСТНОГО СЕКТОРА
И МАТЕРИАЛЬНОМ УЩЕРБЕ ОТ
__________________________________________________________
(наводнения, ураганного ветра, землетрясения и прочие ЧС)
_____________
(дата)
______________________ район города Ростова-на-Дону

N п/п	Адрес жилого дома, год постройки, N квартиры, общая площадь	Ф.И.О. основного квартиросъемщика (собственника жилья) и членов семьи, совместно проживающих, родственные отношения	N в основном списке	Краткая характеристика повреждений (разрушений)	Степень разрушения (слабая, средняя, сильная)	Дата регистрации	Основание для проживания	Страховое возмещение (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
__________________ __________________ ________________ _________
    (Должность)      (Фамилия, И.О.)     (Подпись)      (Дата)
Члены комиссии:
__________________ __________________ ________________ _________
    (Должность)      (Фамилия, И.О.)     (Подпись)      (Дата)
__________________ __________________ ________________ _________
    (Должность)      (Фамилия, И.О.)     (Подпись)      (Дата)
__________________ __________________ ________________ _________
    (Должность)      (Фамилия, И.О.)     (Подпись)      (Дата)
Паспортист _________________ _________________ __________ ______
              (Должность)     (Фамилия, И.О.)   (Подпись) (Дата)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА