Приложение к Постановлению от 06.10.2011 г № 691 Порядок

СОГЛАСОВАНО:                               УТВЕРЖДАЮ:
Начальник МУ "Управление по делам ГОиЧС"   Глава администрации района
________________________________________   города Ростова-на-Дону
      (подпись, фамилия, И.О.)             _______________________________
                                               (подпись, фамилия, И.О.)
"___" _____________ 20__ г.                "___" ___________ 20__ г.
М.П.                                       М.П.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛОГО ДОМА ЧАСТНОГО СЕКТОРА,
ПОВРЕЖДЕННОГО (РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ
_______________________________________________________
(наименование ЧС, дата)

Адрес жилого дома ________________________________________________________
Собственник жилого дома (+ члены семьи, совместно проживающие)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Габариты жилого дома (общая площадь) _____________________________________
Характеристика повреждений (разрушений) __________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
__________________ __________________ ________________ _________
    (Должность)      (Фамилия, И.О.)     (Подпись)      (Дата)
Члены комиссии:
__________________ __________________ ________________ _________
    (Должность)      (Фамилия, И.О.)     (Подпись)      (Дата)
__________________ __________________ ________________ _________
    (Должность)      (Фамилия, И.О.)     (Подпись)      (Дата)
__________________ __________________ ________________ _________
    (Должность)      (Фамилия, И.О.)     (Подпись)      (Дата)
Собственник жилого дома __________________ ______________ ______
                          (Фамилия, И.О.)    (Подпись)    (Дата)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА