Приложение к Постановлению от 06.10.2011 г № 691 Порядок

СОГЛАСОВАНО:                               УТВЕРЖДАЮ:
Начальник МУ "Управление по делам ГОиЧС"   Глава администрации района
________________________________________   города Ростова-на-Дону
      (подпись, фамилия, И.О.)             _______________________________
                                               (подпись, фамилия, И.О.)
"___" _____________ 20__ г.                "___" ___________ 20__ г.
М.П.                                       М.П.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ УТРАЧЕННОГО ИМУЩЕСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ
______________________________________________________
(наименование ЧС, дата)

Адрес местожительства ____________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего _____________________________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) ________________________
__________________________________________________________________________
Перечень утраченного имущества:
Наименование                  Марка (модель)             Стоимость
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
__________________ __________________ ________________ _________
    (Должность)      (Фамилия, И.О.)     (Подпись)      (Дата)
Члены комиссии:
__________________ __________________ ________________ _________
    (Должность)      (Фамилия, И.О.)     (Подпись)      (Дата)
__________________ __________________ ________________ _________
    (Должность)      (Фамилия, И.О.)     (Подпись)      (Дата)
__________________ __________________ ________________ _________
    (Должность)      (Фамилия, И.О.)     (Подпись)      (Дата)
Пострадавший __________________ ________________ ___________
               (Фамилия, И.О.)      (Подпись)      (Дата)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА