Приложение к Постановлению от 09.11.2011 г № 3059

___________________________________
      (регистрационный номер)          В__________________________________
                                               (указать наименование
                                              уполномоченного органа)
___________________________________
        (дата регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОЛУЧЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ
ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ

__________________________________________________________________________
        (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
          предпринимателя и физического лица и паспортные данные)
просит ___________________________________________________________________
    (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
__________________________________________________________________________
   (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
_________________________________________________________________________,
  пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного
           средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))
на срок действия с __________________________ по _________________________
Место нахождения заявителя _______________________________________________
                             (индекс, юридический адрес или адрес места
                                        жительства заявителя)
__________________________________________________________________________
                    (индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) __________________ Факс ________________
ИНН _______________________________ ОГРН _________________________________
__________________________________________________________________________
 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые  документы  к заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель _____________________________________________________________
                              (должность, Ф.И.О., подпись)
"_____" _______________ 20___ г.                                      М.П.