Приложение к Постановлению от 09.11.2011 г № 3059

Специальное разрешение N

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

Наименование и организационно-
правовая форма перевозчика

Место нахождения и телефон
перевозчика

Класс, номер ООН, наименование
и описание перевозимого опасного
груза

Тип, марка, модель
транспортного средства

Государственный регистрационный
знак автомобиля

Государственный регистрационный
знак прицепа (полуприцепа)

Срок действия специального
разрешения

с __________________ по ______________

Маршрут перевозки

Адрес и телефон грузоотправителя

Адрес и телефон грузополучателя

Адреса промежуточных пунктов
маршрута перевозки и телефоны
аварийной службы

Места стоянок и заправок топливом

Ф.И.О. должностного лица
уполномоченного органа и дата
выдачи разрешения

М.П.