Приложение к Решению от 16.11.2011 г № 123 Лист
Подписной лист по выборам делегата на отчетно-выборную конференцию жителей тос № ___ от "___"____________20___ г.
Мы, нижеподписавшиеся граждане, проживающие на части территории
общественного самоуправления ____________________________________________,
(указать границы территории)
избираем делегатом на отчетно-выборную конференцию граждан от
________________________ жителей ________________________________________,
(кол-во) (фамилия, имя, отчество)
______ года рождения, работающего _______________________________________,
(место работы)
проживающего по адресу __________________________________________________.
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество
граждан |
Год рождения (для лиц
в возрасте 16 лет дата и месяц
рождения) |
Место
жительства |
Подпись
и дата ее
внесения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество сборщика подписей, год рождения)
__________________________________________________________________________
(адрес места жительства) (собственноручная подпись и дата)
Председатель инициативной группы (или член ОТОС) _________________________
(Ф.И.О.) (дата) (подпись)