Приложение к Постановлению от 19.12.2011 г № 1838

                                                         Руководителю бюро
                              ____________________________________________
                              от ________________________________________,
                                           (Ф.И.О. заявителя)
                              проживающего: ______________________________
                                              (указать место проживания)
                              ____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу Вас провести мне медико-социальную  экспертизу  для установления
инвалидности (приложить соответствующий документ).
Дата: "___" ____________ 20__ г.          Подпись заявителя: _____________

Вариант N 2

                                                         Руководителю бюро
                              ____________________________________________
                              от ________________________________________,
                                           (Ф.И.О. заявителя)
                              проживающего: ______________________________
                                              (указать место проживания)
                              ____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  провести  медико-социальную  экспертизу   лицу,   интересы
которого я представляю, для установления инвалидности: ___________________
__________________________________________________________________________
        указать Ф.И.О. лица, представляющего интересы гражданина
                 (положить соответствующий документ)
Дата: "___" ____________ 20__ г.          Подпись заявителя: _____________
                                          (лица, представляющего интересы
                                                    гражданина)