Приложение к Постановлению от 22.12.2011 г № 950 Административный регламент

№ст-071-08-т-3.2

                       Руководителю ______________________________________
                                        (наименование учреждения)
                       ___________________________________________________
                                   (Ф.И.О. руководителя учреждения)
                       __________________________________________________,
                                            (Ф.И.О. заявителя)
                       место жительства: ________________________________,
                                            (почтовый индекс, адрес)
                       контактный телефон: _______________________________
                       адрес электрон. почты: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Обращение (жалоба) на действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или на решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
2. Наименование услуги
3. Куда (к кому) ранее обращались по данному вопросу и результат обращения
4. Суть обращения (жалобы) и предложения по решению проблемы
6. Ответ на обращение прошу направить (нужное отметить)	1. лично
	2. по телефону
	3. по электронной почте
	4. в письменном виде по почте

Заявитель, подавший обращение (жалобу)
____________                                            __________________
(дата)                                                      (подпись)
Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы):
____________                                            __________________
  (дата)                                                 (Ф.И.О., подпись)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА