Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 290 Порядок
__________________________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты населения)ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ МАТЕРИНСКИЙ КАПИТАЛ
__________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус ________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ___________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения _________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(наименование, номер и серия документа,
__________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству __________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
__________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
__________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства ________________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
__________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
9. Среднедушевой доход семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения,
составляет ______________________________________________________________.
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения
сертификата.
10. Сведения о законном представителе или доверенном лице
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
11. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
12. Место рождения _______________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
13. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
или доверенного лица _____________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
__________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
14. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
или доверенного лица _____________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
__________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом
является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том
числе банковские, юридического лица. _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________15.Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский капитал
в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________ ____________ ребенка,
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________________.
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на региональный материнский капитал ранее
_________________________________________________________________________.
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) ____________________________
_________________________________________________________________________.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности,
в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена
(предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________.
2. ______________________________________________________________________.
3. ______________________________________________________________________.
4. ______________________________________________________________________.
5. ______________________________________________________________________.
____________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
_______________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________________
зарегистрированы _________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________________ _________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)