Приложение к Постановлению от 29.12.2011 г № 980

№ст-047-11-т-3.2

                         Руководителю ____________________________________
                                           (наименование учреждения)
                         _________________________________________________
                                 (Ф.И.О. руководителя учреждения)
                         ________________________________________________,
                                           (Ф.И.О. заявителя)
                         место жительства _______________________________,
                                              (почтовый индекс, адрес)
                         контактный телефон _____________________________,
                         адрес электрон. почты ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Обращение (жалоба) на действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или на решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
2. Наименование услуги
3. Куда (к кому) ранее обращались по данному вопросу и результат обращения
4. Суть обращения (жалобы) и предложения по решению проблемы
6. Ответ на обращение прошу направить (нужное отметить)	1. Лично (при посещении УСЗН либо УМФЦ)
	2. По телефону
	3. По электронной почте
	4. В письменном виде по почте

Заявитель, подавший обращение (жалобу)
______________            _________________________________
    (дата)                           (подпись)
Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы):
______________            _________________________________
    (дата)                       (Ф.И.О., подпись)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА