Приложение к Постановлению от 23.01.2012 г № 102 Карта

Карта развития ребенка 1. направление на пмпк

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
     (официальное название учреждения, ведомственная принадлежность)
направляет________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                    (Ф.И.О. ребенка, возраст, адрес)
на обследование ПМПК в связи с____________________________________________
_________________________________________________________________________.
     (указываются конкретные показания к направлению ребенка на ПМПК)
Приложения: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
       (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением)
Печать учреждения
Подпись руководителя учреждения
Дата

2.Выписка из истории развития ребенка для направления на ПМПК

Ребенок __________________________________________________________________
                                  (Ф.И.О.)
Дата рождения "____" ________________ ________ г.
Адрес постоянного места жительства: ______________________________________
Причины направления на ПМПК: _____________________________________________
__________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Наследственная отягощенность _____________________________________________
__________________________________________________________________________
          (указать наличие наследственных заболеваний в семье,
        вредные привычки родителей (алкоголизм, наркомания, др.)
Особенности беременности матери:__________________________________________
__________________________________________________________________________
          (с указанием заболеваний матери во время беременности,
           наличия токсикоза, угрозы выкидыша и на каком сроке)
Роды:   срочные,   преждевременные,   стремительные,   кесарево   сечение,
стимуляция в родах.
                               (нужное подчеркнуть)
Наличие  внутриутробных  инфекций  у матери  (ЦВМ,  токсоплазмоз, герпес),
иные: ____________________________________________________________________
Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов.
Перинатальные заболевания и состояния ребенка ____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Психомоторное развитие: начал держать голову с _______, ползать с _______,
ходить с __________.
Речевое развитие: гуление с ______, лепет с ______, первые слова с ______,
фразовая речь _____________________.
Перенесенные заболевания: ________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Соматическое состояние ребенка на момент обследования ____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____" __________________         _________________________________
    (дата заполнения)                 (подпись врача-педиатра)
М.П.

3.Карта медицинского обследования ребенка для направления на ПМПК

Ребенок __________________________________________________________________
                                  (Ф.И.О.)
Дата рождения "___" ___________ _______г.
Адрес постоянного места жительства: ______________________________________

Заключения врачей-специалистов:

Невролог: ________________________________________________________________
__________       _______________________
  (дата)               (подпись) М.П.
Отоларинголог: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                   (при нарушенном слухе - аудиограмма)
__________       _______________________
  (дата)               (подпись) М.П.
Офтальмолог: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      (с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков)
__________       _______________________
  (дата)               (подпись) М.П.
Психиатр: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                    (с указанием состояния интеллекта)
__________       _______________________
  (дата)               (подпись) М.П.
Заключения врачей, у которых ребенок состоит на диспансерном учете:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________       _______________________
  (дата)               (подпись) М.П.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________       _______________________
  (дата)               (подпись) М.П.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________       _______________________
  (дата)               (подпись) М.П.
Дополнительная  информация  о  ребенке,  в  том  числе  сведения о наличии
инвалидности:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4.Психолого-педагогическое представление на ПМПК
(для школьника)
Дата заполнения "_____" __________20__ г.

Фамилия, имя, отчество ребенка ___________________________________________
Дата рождения "___" ___________ ____ года.
Образовательное учреждение ______________________________________________,
класс (группа) ________________, общеобразовательный, КРО, компенсирующий.
По какой  программе   обучается:   массовая,  специальная  (коррекционная)
I вида, II вида, III вида, IV вида, V вида, VI вида,  VII вида, VIII вида.
(нужное подчеркнуть)
История  дошкольного  развития:  посещал  (не посещал)  ДОУ (если посещал,
то  какое:  обычного  типа,  логопедическую,  коррекционную  группу),  ДОУ
коррекционного типа          (нужное подчеркнуть)
иное: ____________________________________________________________________
Поступил в ____класс в _________ месяце _________ года.
Был оставлен на повторный год обучения (да, нет, в каких классах) ________
__________________________________________________________________________
Характеристика  общей  осведомленности  и  социально-бытовая  ориентировка
(сведения о себе, о своей семье,  ближайшем  социальном окружении, уровень
актуального развития) ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Характеристика особенностей  психофизического развития (работоспособность,
развитие крупной и мелкой моторики, зрительно-пространственной ориентации,
зрительного и слухового восприятия, особенности внимания, памяти):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Степень развития учебных навыков

Общая  оценка  состояния  учебных  навыков  (соответствие  знаний,  умений
и навыков требованиям программы) _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Математика (устный счет, характер  трудностей при решении примеров, задач,
геометрических построений)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Чтение (тип, темп, осознанность, характерные ошибки в чтении)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Письмо   (особенности   графики,   аккуратность,   устойчивость   почерка,
особенности оформления работ)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Характер ошибок письменной речи  (при списывании, при письме под диктовку,
в творческих работах)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Особенности устной речи  (четкость  произнесения  звуков, темп, плавность,
запас слов, грамматическое и интонационное оформление) ___________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Трудовые умения и навыки (труд по самообслуживанию)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Индивидуальные  особенности  обучения  (насколько  быстро  усваивает новые
понятия, способы действия при минимальной  помощи педагога, одноклассников
и др.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Эмоционально-поведенческие     особенности     (проблемы     в    общении,
взаимоотношения с родителями, учащимися, учителями) ______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Выводы и рекомендации  педагога (с указанием  усваивает  или  не усваивает
ученик предложенную программу)____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Классный руководитель: /          /______________________________
Директор школы: /               /________________________________
                                               М.П.