Приложение к Постановлению от 23.01.2012 г № 102 Протокол
Протокол освидетельствования ребенка психолого-медико-педагогической комиссией № ________ от ____________ I. формальные сведения
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ Месяц, год рождения ребенка ______________________________________________ Адрес: ___________________________________________________________________ Кем направлен на комиссию (из семьи, дет. сада, школы) ___________________ __________________________________________________________________________ Сведения о родителях: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________
II.Анамнестические сведения
Особенности раннего развития _____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания _________________________________________________ __________________________________________________________________________
III.Данные психолого-медико-педагогического обследования
Данные медицинского обследования: физическое состояние, неврологический
статус, состояние органов чувств, психическое состояние __________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Данные психолого-педагогического, логопедического обследования:
легко ли вступает в контакт ______________________________________________
общая осведомленность ребенка (социально-бытовая ориентировка) ___________
Сведения ребенка о себе, понимание родственных связей, круг представлений
об окружающем и точность этих представлений ______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Характеристика моторики, в том числе графической деятельности (рисунок,
письмо)___________________________________________________________________
Особенности латерализации ________________________________________________
Особенности восприятия картин, текстов ___________________________________
Восприятие времени________________________________________________________
Восприятие пространства (различие правой-левой стороны, умение сложить
фигуры по образцу; сложить картинку, разрезанную на части)________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Особенности внимания:
концентрация ____________________________________________________________;
устойчивость ____________________________________________________________;
переключаемость _________________________________________________________;
распределение ___________________________________________________________;
объем внимания ___________________________________________________________
Особенности памяти (быстрота запоминания, точность воспроизведения) ______
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Особенности процессов анализа, синтеза, обобщения и др. Понимание смысла
загадок, пословиц. Понимание причинно-следственных связей (умение выделить
главное, существенное в сюжетной картине, тексте, при определении понятий,
при сравнении предметов, при классификации предметов)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Особенности мышления:
наглядно-действенного ___________________________________________________;
наглядно-образного ______________________________________________________;
абстрактно-логического ___________________________________________________
Результаты педагогического обследования __________________________________
Родной язык ребенка ______________________________________________________
Особенности речевого развития (дефекты произношения, словарный запас,
грамматический строй, характер ошибок устной и письменной речи) __________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Состояние чтения, письма, счета __________________________________________
Степень усвоения программного материала, трудности при обучении __________
__________________________________________________________________________
Целенаправленность деятельности __________________________________________
Отношение к обучению ____________________________________________________
Особенности эмоционально-волевой сферы и поведения (адекватность поведения
в процессе обследования, улавливает ли эмоциональный смыл картин, текстов,
беседы)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Усидчивость в работе, работоспособность __________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение комиссии_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Рекомендации комиссии ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________________________
Члены комиссии: врач-психиатр_____________________________________
учитель-логопед ______________________________________________
учитель-дефектолог ___________________________________________
педагог-психолог _____________________________________________
секретарь ____________________________________________________