Приложение к Постановлению от 08.02.2012 г № 518

                               Директору МУ "Департамент благоустройства"
                               г. Шахты
                               от кого: __________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя;
                                            наименование организации,
                                             должность руководителя)
                               адрес: ____________________________________
                               телефон: __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас согласовать проект/схему для производства земляных работ для прокладки (ремонта) коммуникаций (газа, канализации, водопровода, телефона) с нарушением (газона, тротуара, автомобильной дороги, проезжей части улично-дорожной сети) с (асфальтным, щебеночным, грунтовым) покрытием, прохождением открытым способом или методом прокола (продавливания) под (тротуаром, автомобильной дорогой, проезжей частью улично-дорожной сети) по адресу: г. Шахты, _________________________________________________________.

Дата "____" _________ 20___ г.                     Подпись _______________

Заявление принял _______________________
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличение, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьим лицам, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" __________ 20__ г.                  _____________________
          дата                              подпись заявителя

Для предприятий, организаций, учреждений заявление заполняется на бланке.