Приложение к Постановлению от 13.02.2012 г № 636 Заявление

Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Регистрационный N ____________. Дата регистрации _________________ 2012 г.
Тип рекламной конструкции: ______________________________________________.
Адрес установки рекламной конструкции: ___________________________________
_________________________________________________________________________.
Срок эксплуатации рекламной конструкции: с ____________ по ______________.
Реквизиты заявителя:
Наименование организации (Ф.И.О. физ. лица):______________________________
_________________________________________________________________________.
Юридический адрес: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Ф.И.О. руководителя: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Телефон, адрес электронной почты: _______________________________________.
Банковские реквизиты: Р/с __________________ в ___________________________
ИНН _______________________________ БИК __________________________________
ОКОНХ _____________________________ ОКПО _________________________________
Характеристика рекламной конструкции:
Ширина ___________ Высота _____________ Количество сторон ________________
Площадь рекламного поля __________________________________________________
Световое решение _________________________________________________________
Подпись заявителя: _________________________ Дата: _______________ 2012 г.
Заявление принято: _________________________  "___" ______________ 2012 г.