Приложение к Постановлению от 13.02.2012 г № 631

                                                 Директору МУ "Департамент
                                                 благоустройства" г. Шахты
                              от кого: ___________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;
                                            наименование организации,
                                            должность руководителя)
                              адрес: _____________________________________
                              телефон: ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас согласовать проект установки рекламного щита (временного сооружения) без нарушения (газона, тротуара, автомобильной дороги, проезжей части улично-дорожной сети) с (асфальтным, щебеночным, грунтовым) покрытием по адресу: г. Шахты, ______________________________________________________.
Приложение:
1.Копия проекта/схемы установки рекламного щита (временного сооружения), согласованная в установленном Департаментом архитектуры и градостроительства порядке - ___ лист.
2.Копия паспорта заявителя - __ лист.

Дата "___" _________ 20__ г.                         Подпись ________________

Заявление принял ___________________
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличение, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьим лицам, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" _________ 20__ г.                       ___________________
         дата                                  подпись заявителя

Для предприятий, организаций, учреждений заявление заполняется на бланке.